Twee recensies. eén van de hand van dr. Ludi Van Bouwel en één van dr. Marc Calmeyn. Ledoux, M. Waar zijn we toch mee bezig. Institutionele Psychotherapie in weerstand en dialoog met de Kwaliteitspsychiatrie. De titel van het boek, Waar zijn we toch mee bezig, is de Nederlandse vertaling van Qu'est-ce que je fous là en verwijst naar een zichzelf bevragende dynamiek. In die vraag bevragen we de zin van ons werk. Het is een zelfbevraging die aan elke vorm van kwaliteitszorg vooraf gaat en een opening creëert tot een dialoog. Een sluitend antwoord is hier onmogelijk er is alleen een richting te geven. De auteur Marc Ledoux, filosoof, socioloog en psychoanalyticus, werkt reeds dertig jaar in de Franse Clinique de Cour-Cheverny (La Borde), bakermat van de Institutionele Psychotherapie (IP) en geeft sinds vele jaren via seminaries en voordrachten in diverse gezondheidsvoorzieningen in Vlaanderen dit IP-denken door. In dit boek confronteert hij de hedendaagse psychiatrie van de kwaliteitszorg met de beweging van de Institutionele Psychotherapie. Waar hij aanvankelijk de twee modellen tegenover elkaar plaatst, tracht hij op het einde van het boek een mogelijkheid tot dialoog voor te stellen. Vandaar de ondertitel: Institutionele Psychotherapie in weerstand en dialoog met de Kwaliteitspsychiatrie. In het eerste hoofdstuk worden de achtergronden van de verhouding tussen de bio-politiek en de kwaliteitszorg ontleed. De auteur maakt een maatschappelijke analyse van de vraag hoe kwaliteitszorg in onze moderne welvaartstaat zijn weg gevonden heeft. De moderne democratie kan haar principe van individuele vrijheid van iedereen en gelijkheid voor allen slechts handhaven door een centralisering van de macht die door de Staat uitgeoefend wordt. De moderne staat gaat hierin zeer rationeel te werk door het menselijke bestaan te gaan reglementeren. Deze reglementering gebeurt door het menselijke bestaan éénvormig te maken, het onder controle te houden en het samenleven van de mensen met algemene richtlijnen te besturen. Geïnspireerd door het werk van Tocqueville, noemt de auteur dit het moderne despotisme van de Staat die zijn tirannie uitoefent met behulp van de rede. Tegenwoordig is er geen onderscheid meer tussen zoë en bios, tussen ons biologische natuurlijke zijn en ons politiek bestaan. Wij zijn gereduceerd tot natuurlijke wezens en de politiek beslist over ons leven. Dit wil zeggen dat het natuurlijke leven geleidelijk aan geïntegreerd geraakt in de plannen van de staatsmacht, waardoor de politiek getransformeerd wordt tot een bio-politiek. Het is in deze bio-politiek dat de kwaliteitszorg zijn plaats krijgt. Gezondheid is immers de categorische imperatief van de bio-politieke orde waaraan de ethiek wordt vast gehaakt. Deze ethiek is zelf voorwaardelijk (men mag ervan uitgaan dat iedereen gezond wil zijn) en imperatief (gezondheid is een plicht voor iedereen). Om het aanbod van voorzieningen voor iedereen toegankelijk te maken, moet elke mens een sociale identiteit toegewezen krijgen waarmee hij gaat deel uitmaken van een collectief geheel. Wie geen éénvormigheidstekens (identiteitskaart, SIS kaart, rijbewijs&) bezit, loopt het risico uit het collectief geheel uitgesloten te worden en niet meer te kunnen genieten van de bestaande voorzieningen. In het tweede hoofdstuk wordt zeer concreet aangetoond hoe in de kwaliteitspsychiatrie de dagelijkse zorg voor mensen door reglementeringen wordt bepaald. Zorg dragen moet in de kwaliteitspsychiatrie voor alle betrokkenen, zowel voor patiënten als voor de verzorgers éénvormig worden gemaakt. De zieke mens heeft een ziekte en de ziekte moet herleid worden tot een behoefte waarvoor men de meest geschikte hulp kan aanbieden. Dit aanbod wordt met behandelingsplannen door professionele hulpverleners en door een kwaliteitsmanagement zo efficiënt mogelijk uitgevoerd. Het beleid moet het nut ervan op elk moment kunnen evalueren en bijsturen. Er worden door de wetgever steeds nieuwe bepalingen en richtlijnen opgesteld om alles zo optimaal mogelijk te beheersen. Dergelijke kwaliteitszorg loopt uit op een onhoudbare tegenstelling: hoe meer ze naar éénvormigheid streeft, hoe meer mensen er niet in passen, vervreemden en er uit vallen. In de laatste paragraaf van dit hoofdstuk illustreert de auteur op schrijnende wijze hoe zorgcircuits en rehabilitatieprojecten een onbehagen in de ellende trachten te bedekken en tragische effecten kan teweegbrengen bij heel wat patiënten die niet meer kunnen ontsnappen aan wat voor hen is voorgeprogrammeerd. In de volgende hoofdstukken wordt een alternatief voorgesteld. Hoofdstuk drie schetst de Institutionele Psychotherapie vanuit een historische context als een ethisch politieke beweging. De Institutionele Psychotherapie is er steeds om bekommerd aan elke zieke mens een eigen en telkens een bijzondere plaats aan te bieden. Daar waar de mens ziek wordt aan de beproeving van het leven, daar ontdekken we hoe het ziek vallen ons de verborgen en universele dimensies van het menselijk bestaan openbaart. De antropo-psychiatrische visie van J Schotte, de psychoanalytische theorie van S Freud en de drifttheorie van L Szondi werden door de grondlegger van de Institutionele Psychotherapie, F Tosquelles, bijeengebracht in een gedachtegoed die elke mens zowel in zijn singulariteit als in zijn omgang met de anderen benadert. In de omgang me de anderen ontdekken we het anders zijn van elkeen. Het komt erop aan in het therapeutisch werk het anders zijn centraal te stellen en te vrijwaren. Dit vraagt een voortdurende institutionele analyse van de plaatsen waar mensen verblijven om de gevolgen van vervreemding te bestrijden. Zo krijgt ieder de kans zijn eigen plek te maken en zichzelf te verzorgen. Hoofdstuk vier geeft een aantal werktuigen om het ziekenhuis psychotherapeutisch te maken. Zorg dragen in de overdracht, het uitbouwen van een constellatie, de mogelijkheid tot vrije circulatie, onthaal en organisatie van het dagelijkse leven zijn hier centrale themas. Instituties van allerlei aard (de club, vergaderingen enzovoort) moeten ervoor zorgen dat de belemmeringen die vanuit het centrale beleid opgelegd worden, getransformeerd worden tot mogelijkheden voor een verdere uitbouw van hoger genoemde uitgangspunten. Hoofdstuk vijf is gewijd aan het Collectief. Dit is een sleutelbegrip in de IP. Het is een strategisch concept om belemmeringen in mogelijkheden te veranderen en om na te gaan of deze mogelijkheden psychotherapeutische effecten hebben. Iets of iemand heeft maar een psychotherapeutisch effect wanneer het temidden van alles wat aangeboden wordt, iemands bijzonderheid (singulariteit) raakt. Maldineys begrip le transpassible neemt hierin een belangrijke plaats in. Met dit begrip wijst Maldiney de menselijke mogelijkheid aan (possible) ontvankelijk te zijn voor wat hem overvalt (passible) en daarin juist een oneindige bekwaamheid om open te staan voor te vinden (transpassible) (p 159). Hoofdstukken zes en zeven tonen aan hoe in een collectief geheel platformen of scènes kunnen opgebouwd worden om zo de stukken en brokken in een gedissocieerde wereld bij elkaar te brengen of houvast te bieden voor het onhoudbare. Het omvormen van de passage à l'acte naar acting out is hierbij één van de belangrijkste opdrachten van de Institutionele Psychotherapie. In de conclusie tenslotte geeft de auteur een pleidooi voor het creëren van een tussenruimte om de ander aan te spreken of erdoor aangesproken te worden. Het is een ruimte waarin men zich kan laten verrassen door het onverwachte en er iets geraakt wordt waardoor men kan leren van zijn ervaringen. Het is in dit klimaat dat een dialoog mogelijk wordt tussen een opgelegde kwaliteitszorg en een mogelijkheidsscheppende Institutionele Psychotherapie. Dit is een rijk boek dat ik aan iedereen die in een institutioneel verband met psychiatrische patiënten werkt, zou willen aanbevelen. Ook diegenen die louter een beleidstaak op zich nemen, kunnen heel wat van het boek leren. Toch wil ik de potentiële lezer waarschuwen voor de eerste twee hoofdstukken. De scherpzinnige maatschappelijke analyse die er gemaakt wordt over de vraag hoe kwaliteitspsychiatrie is ontstaan en welke verwoestende invloeden dit kan veroorzaken bij de psychisch lijdende mens, stemt zeker tot nadenken. Was het de bedoeling de lezer te choqueren, dan is de auteur hierin gelukt. Men krijgt echter de indruk dat de auteur brandhout wil maken niet alleen van datgene wat van overheidswege via het kwaliteitsdecreet aan verzorgingsinstellingen wordt opgelegd maar ook van alles wat er in de huidige residentiële psychiatrie aan zinvol werk gebeurt. In dit verband heb ik twee opmerkingen . Ten eerste, een goed onderbouwde kwaliteitsvisie kan wel degelijk een plaats krijgen in de psychiatrische wereld. In een land waar de zorg voor de zieke mens voor een groot deel betaald wordt door de overheid, is het niet meer dan logisch dat de overheid een aantal verwachtingen formuleert in een wet over kwaliteitszorg. Zo kan de overheid waken over de kwaliteit van de gezondheidzorg waarvoor men betaalt. De burger moet bovendien beschermd worden tegen de wildgroei van allerlei zogenaamd therapeutische middelen waarnaar de mens in zijn lijden op zoek gaat. Psychisch lijdende mensen zijn hiervoor immers uiterst kwetsbaar. Dat kwaliteitszorg echter een uiterst complex fenomeen is weten de kwaliteitsdeskundigen zelf ook. Het volstaat hier even Donabedian, de pioneer van de kwaliteitsgeneeskunde, te citeren: Sommige elementen in de kwaliteit van zorg zijn gemakkelijk te definiëren en te meten maar er zijn een aantal diepgaande elementen die ons ontsnappen. We mogen niet toelaten dat deze geminimaliseerd of ontkend worden: ze maken immers het geheim en de luister uit van de kunst van ons beroep (Donabedian 1997, eigen vertaling). Mijn tweede opmerking heeft te maken met de indruk die gewekt wordt dat wat in de huidige psychiatrische ziekenhuizen gebeurt, de zieke mens doet vervreemden van wie of wat hij is. Alles moet immers éénvormig worden gemaakt en voor de singulariteit van de patiënt en de hulpverlener zou geen plaats meer zijn. In Vlaanderen (en zeker ook in Nederland) bestaan er echter tal van initiatieven binnen psychiatrische voorzieningen die zich niet hebben laten inspireren door de Institutionele Psychotherapie maar vanuit andere zienswijzen hun werk hebben opgebouwd. Zij houden wel degelijk rekening met de hoedanigheid van de menselijke persoon en trachten de mens te ontmoeten in hun lijden. Zij laten zich hierin niet strikt sturen door wat het kwaliteitsdecreet hen oplegt, maar werken vanuit een goed onderbouwde, geïntegreerde visie op psychopathologie. Overal in de psychiatrische sector treft men hulpverleners aan die naar best vermogen hun opdracht uitvoeren vanuit een ethiek, een authentiek engagement, een degelijke vorming en een capaciteit te leren van ervaring. Deze hulpverleners moeten aangemoedigd worden en het zou jammer zijn dat ze het boek, na het lezen van de twee eerste hoofdstukken, zouden opzij leggen omdat ze zich te sterk medeplichtig voelen in het installeren van vervreemding. Aan hen zou ik durven zeggen: begin onmiddellijk aan hoofdstuk drie van het boek. Vanaf het derde hoofdstuk kan ik alleen maar mijn waardering uitspreken. Nooit is in ons taalgebied een zo uitgebreide tekst geschreven over Institutionele Psychotherapie. Doorheen de tekst leest men het enthousiasme, de aanstekelijke vitaliteit en het doorgedreven engagement van de auteur. De Institutionele Psychotherapie heeft uitermate veel te bieden aan residentiële psychiatrie. Mensen die meer vertrouwd zijn met het psychoanalytische gedachtegoed zullen heel wat overeenkomsten vinden tussen IP en datgene waar ze onder impuls van auteurs als Winnicott, Rosenfeld, Bion in hun dagdagelijks werk mee bezig zijn. Het idee van de tussenruimte, het zorg dragen in de overdracht, de overgang van passage à l'acte naar acting out, het kunnen geduldig wachten. Dit alles klinkt vertrouwd in de oren. Maar Institutionele Psychotherapie is nog veel meer. Wat haar van de andere psychoanalytische benaderingswijzen in de psychiatrische kliniek onderscheidt, is de grote kracht die uitgaat van het institutionele, een omhullend systeem dat een veelvuldig overdrachtelijk netwerk schept dat ons toelaat als symbolische onderbouw een structuur uit te tekenen (p 165). Ook de aandacht voor Maldinay's begrip le transpassible en voor een schuilplaats aan de rand (p 237) geven aan dit werk van de Institutionele Psychotherapie een unieke rijkdom. De voorbeelden die de auteur beschrijft, zijn ontroerend en illustreren op verhelderende wijze wat in de IP mogelijk wordt voor deze patiënten voor wie de gewone psychiatrie vaak geen uitweg meer vindt. De duistere passages in het boek wanneer de drifttheorie van Szondi wordt toegelicht of ingewikkelde Lacaniaanse formules worden gehanteerd, neem ik er dan wel graag bij. Elk subject leeft in de ellende van zijn verlies, zowel de patiënt als de hulpverlener. Hij leeft als banneling, verbannen uit zichzelf en uit zijn plaats. Tijdens gans zijn bestaan tracht hij als banneling zijn plaats te herontdekken en te heroveren. Dit boek helpt ons in deze zoektocht. Het boek nodigt uit om de tussenruimte open te houden, ons blijvend te laten verrassen en de tijd te nemen om te bevragen waarmee we bezig zijn. Referentie: Donabedian, A. (1997) The quality of care. How can it be assessed? Arch Patholog Lab Med, 121, p 1145-1150 Van Bouwel Ludi Psychiater, psychoanalytica Universitair Centrum Sint Jozef Leuvensesteenweg, 517 3070 Kortenberg Marc Ledoux, Waar zijn we toch mee bezig. Institutionele Psychotherapie in weerstand en dialoog met de Kwaliteitspsychiatrie. Literarte 2004, 247 blz. ISBN 90/809081-1-8 Jean Oury, geneesheer directeur van de Clinique de Cour-Cheverny (La Borde) en één van de grondleggers van de Psychothérapie Institutionnelle in Frankrijk spreekt in zijn Préface over ce travail minutieux et d'une grande rigueur de Marc Ledoux'. Inderdaad, dit is het eerste boek in het Nederlandstalige gebied dat de Institutionele Psychotherapie (in het vervolg afgekort door IP') grondig uitwerkt, zowel theoretisch als klinisch. Het eerste hoofdstuk De bio-politiek van de kwaliteitszorg' behandelt de achtergronden van de verhouding tussen bio-politiek en de kwaliteitszorg. Bio-politiek is de politiek van het naakte leven. Dit laatste heeft betrekking op het feit dat de mens overgeleverd wordt aan politieke instanties die met behulp van reglementaire verordeningen over zijn leven kunnen beslissen, zonder er de noodzakelijke verantwoording te moeten voor afleggen. In een genealogie van de term kwaliteit gaat dit begrip terug op wat ieder individu uniek maakt: Het zijn dat zo of zo is, dat wil zeggen mijn stijl, dat ben ik, ik ben alleen mijn stijl, mijn wijze-van-zijn' (p.27). Voor de (bio-)politiek is deze singulariteit betekenisloos, gevaarlijk en onmogelijk. Daarom wordt ze vervangen door een identiteit'. Zo wordt iemand(?) kiezer, sociaal afgevaardigde, ziekteverzekerde... Welnu, gezondheid is de categorische imperatief van de biopolitiek geworden: men gaat er van uit dat iedereen gezond wil zijn en gezondheid is een plicht voor iedereen. De subjecten moeten terug in de sanitaire norm ingesloten worden' (p.29). Kwaliteit' wordt bijgevolg een normerend ideaal en werd in België - op 25 februari 1997 - in een kwaliteitsdecreet gegoten. Maar wat zorgt ervoor dat iets in het subject het reglement zomaar aanvaardt en er zelfs door geboeid geraakt?' (p.31). Vertrekkende vanuit de categorische imperatief van Kant ( de noodzaak een handeling uit te voeren uit eerbied voor de wet') en van daaruit te bepalen wat goed is voor een subject vindt nu in de administratieve logica een omkering (per-vertering) plaats: de wet wordt een middel en de regel een doel. En Spinoza gaf al aan dat het reglement geen enkele beloning van gelukzaligheid biedt dat buiten het reglement zelf ligt. Juist door de wet buiten spel te zetten, te loochenen, wordt het genot strikt administratief geregeld. Dit is dus in se een pervers scenario, waarin macht centraal staat. Deze (al)macht heerst over de wet en produceert haar. Dit vormt het bindend element tussen de geadministreerde en de administratie: de eersten verzekeren zich zo van een statuut die een deel van hun bestaan reglementeert en de laatste vindt zijn rechtvaardiging uit de macht die ze door het reglement uitoefent. Ledoux is duidelijk: Het volstaat het reglement te raadplegen, de pijlen te volgen, de verschillende clausules op te merken en de gebruikers zullen van hun genot' verzekerd zijn' (p. 35). Niet zonder reden verwijst hij regelmatig naar Kafka om aan te duiden hoe diep de kafkaiaanse logica in deze tijd nog zit. In het tweede hoofdstuk legt hij de werking van het kwaliteitsdecreet onder het ontleedmes. Onder de hoofding behandelingsplan en taakuitvoering' wijst hij op de verschuiving van zorg naar behandeling en van arbeid naar taak, wat een reductie naar objectiverende handelingen inhoudt. Ook de opname en cadans van het dagelijkse leven' wordt dor de bovenvermelde biopolitiek en reglementering gecompartimenteerd: tijdsblokken zowel in diagnose als behandeling als in het dagelijkse leven, e.d. meer. In homogeniteit en totale waarneming' toont de auteur aan dat door het proces van segregatie - (af)scheiding - nieuwe groepen van gelijken samengebracht worden, bijvoorbeeld een afdeling toxicomanie. Er blijft echter een restcategorie over, de moeilijke patiënten' die in aparte diensten worden ondergebracht, waar door videobewaking en andere technieken het allesomvattende oog aanwezig is. De hoofdstukken over zorgcommunicatie en zorgcircuits zijn zeer openbarend in het openleggen van de structurele problemen. De gestandaardiseerde zorgcommunicatie leidt tot een beheersing van het woord (geconcretiseerd in dossiers, behandelingsplannen, actieplannen, kwaliteitscontrole,...) en een bemeestering van de dimensie (dit-mension) van het niet-gezegde dat juist eigen is aan het spreken. Zorgcircuits zoals uitgewerkt in rehabilitatieprogramma's miskennen waar de beschadigde mensen in feite om vragen: erkenning van hun zijn, hun levensstijl. Ledoux ziet de complicaties heel scherp: Zij (rehabilitatie, M.C.) reproduceert de valstrik van haar eigen project: het rehabilitatieproject antwoordt zeer concreet op een niet te vereffenen schadevergoeding en in haar antwoord stelt ze terzelfdertijd haar loochening in' (p.65-66). Hoe kan de beweging (1) van de IP vanuit deze confronterende vaststellingen (dan wel) zorg voor de mensen dragen? Hoofdstuk III De Institutionele Psychotherapie als ethisch-politieke beweging' vormt dus het kernhoofdstuk van het boek. Het ontstaan van de IP wordt uitgebreid verhaald. Deze is heel nauw verbonden met de Catalaans-Franse psychiater François Tosquelles. Zijn politiek-marxistische inzet en zijn verzet in de Spaanse Burgeroorlog liggen mee aan de basis van zijn visie op psychiatrie. De psychoanalyse is het rooster waarmee dit alles voor de psychiatrie her-werkt wordt. Concreet krijgt dit vorm wanneer hij een ziekenhuis in Sint-Alban (Lozère-streek) opent... in volle oorlogstijd (1940). Dus zowel politiek en psychiatrisch is weerstand' het sleutelbegrip, in de dubbele betekenis van oppositie tegen' als rechtop blijven en stand houden' (p.73). Dus niet zonder reden komt deze term in de ondertitel van het boek van Marc Ledoux voor. Van dan af heeft de IP wortel geschoten in Frankrijk met heel wat vertegenwoordigers in verschillende delen van dit land. De meest bekende, ook in ons taalgebied, is wel Jean Oury, geneesheer-directeur en stichter van de Clinique La Borde in Cour-Cheverny. Na de geschiedenis volgt de uiteenzetting over het fundament van de IP: de theoretische uiteenzetting (die nauw verweven is met de praxis zoals verder in het boek zal blijken). De titel Ethiek van de singulariteit (bijzonderheid) van de mens' (p.82) zegt waar het in feite om gaat. Alles draait rond de vraag hoe de eigenheid van iedereen in een collectief leven kan gevrijwaard worden (p.88) (2). Doorheen een excursie in het werk van denkers als Hannah Arendt, Henry Maldiney, Jacques Lacan, Giorgio Agamben en Jacques Schotte wordt dit (spannings)veld uitgeklaard. Singulariteit' verwijst naar het anders zijn in zijn eigen ik en voor de anderen. Met de vraag hoe we eerbied kunnen hebben voor het anders zijn van de andere, komen we in de ethische dimensie terecht. Lacan heeft dit uitgewerkt door de ander die mijn gelijke is op het niveau van de Ander te zetten, waarin het anders zijn van de ander kan verschijnen. Deze verheffing' noemt Lacan een act van sublimatie (p.86). Verder wordt ook duidelijk waarom de antropopsychiatrie, zoals door Jacques Schotte getheoretiseerd, een essentiële plaats in dit geheel inneemt. Uitgaande van de kristalmetafoor van Freud (3) stelt hij dat pathologie de structuur van het menselijke bestaan openbaart. Dit is van zeer groot belang voor het herdenken van de psychiatrie: ze is geen 'toegepaste' wetenschap vanuit de geneeskunde, psychologie, informatica, biologie e.d. maar is een autologisch systeem in deze zin dat ze opgebouwd is uit de wezenlijke dimensies van het menselijke bestaan zelf. In een viertal bladzijden slaagt de auteur er schitterend in om de antropopsychiatrische principes kernachtig uit te drukken. In zijn beknoptheid is geen betere Nederlandstalige inleiding in dit uiterst interessante domein denkbaar. Tenslotte komt een ander sleutelbegrip van het IP gedachtegoed aan bod, nl. de aliënatie of vervreemding. De sociale vervreemding is genoegzaam bekend (Marx), maar er is nog een eerste noodzakelijke vervreemding die door Jean Oury de psychotische of transcendentale vervreemding benoemd wordt. In de psychose wordt duidelijk wat universeel én noodzakelijk is: we zijn vervreemd in het beeld van de ander en in de toegang tot de taal (p.95). IP heeft dus een kardinale inzet: het werk van desaliënatie uitvoeren. Hoe dit gebeurt komt in de volgende hoofdstukken aan bod. Hoofdstuk IV Werktuigen om het ziekenhuis psychotherapeutisch te maken' exploreert dit uitgebreid. Een cruciaal begrip voor het zorg dragen is de overdracht (4). De structuren van tijd en ruimte worden met de vier psychopathologische categorieën uit de antropopsychiatrie verbonden: de depressie-toxicomanie-psychopathie dimensie, de perversie, de neurose en de psychose. Deze matrix stelt de auteur om de specifieke overdracht van elke dimensie te beschrijven en met casussen dit her-kenbaar te maken. Om dit mogelijk te maken is de heterogeniteit van de collectiviteit een conditio sine qua non. Aan de basis van het samenzijn ligt immers juist het verschil tussen en met de anderen (p.121). Om een teveel aan hiërarchie of anarchie te voorkomen is de praktijk van de constellatie een belangrijk werktuig. Afkomstig van de Chestnut Lodge kliniek in Boston (5) beoogt de constellatie het samenbrengen van personen rond een patiënt. Dit gebeurt niet op basis van hun professioneel statuut maar vanuit hun keuze, hun persoonlijke bezorgdheid om de moeilijkheden en conflicten van die patiënt te bespreken of vanuit de interpellatie van de patiënt zelf op een specifieke persoon. Deze verzameling' begrenst de zorg en is tegelijkertijd een ankerpunt voor de patiënt. Volgend werktuig is zoniet nog belangrijker. De vrije circulatie op alle niveaus van het ziekenhuis maakt de uitwisseling tussen de mensen mogelijk. Dit voorkomt dat afhankelijkheidssystemen gecreëerd worden en biedt bijgevolg ruimte aan het persoonlijk initiatief én verantwoordelijkheid. Praktisch wordt dit gerealiseerd door de beslissingsbevoegdheid niet aan bepaalde personen vast te haken maar aan de functie. De presidentiële' functie op een vergadering of samenkomst wordt achtereenvolgens door verschillende personen bekleed. Daarbij is het organisatierooster (de grille') de instantie om de voorkeuren te verzamelen, deze op de wettelijk administratieve regelingen af te stemmen en is het vangnet om noodsituaties in de werkverdeling op te vangen. Het concept van Lacan, de bemiddelende derde (Le Tiers régulateur') vormt de spil van het gebeuren en zorgt dat de juiste maat gehouden wordt in het spanningsveld van de singulariteit en collectiviteit. Twee ontsporingen zijn immers mogelijk: deze van het geweld in de collectiviteit of de verglijding naar een incestueel (6)-fusioneel samenhokken (p.134). De rode draad die dit alles samenhoudt en richting heeft is het onthaal en het dagelijkse leven. Het onthaal is niet enkel de ontvankelijkheid hebben iemand op te vangen bij het eerste contact, hoewel dit primordiaal is (Ledoux verwijst naar Ernst Kretschmer die zegde dat het onthaal in de eerste seconde van de contactname moet pakken', of anders mislukt is, p. 135). Het is ook een opvang bieden die samenhoudt (Schotte) en dus heel de tijd en ruimte van de zorg doortrekt. Daarom dient het dagelijkse leven in de kliniek geritmeerd en verzameld te worden in een aantal onthaalfuncties (bijvoorbeeld rond de maaltijden). Zo kan samen-leven mogelijk worden. Het kernbegrip convivialiteit' geeft dit treffend weer. Vandaar dat een belangrijke functie van het dagelijkse leven inhoudt om het toeval te programmeren'. Dit is de intentie om het dagelijkse leven zodanig te organiseren dat het nieuwe en onverwachte een plaats kan krijgen. Dit gebeurt door de dynamiek van de institutionalisering dat gesymboliseerd en gedragen wordt door de therapeutische club. Enerzijds is er de verzorgingsinrichting die functioneert door een contract met de staat, de overheid af te sluiten. Pas dan kunnen instituties zich ontwikkelen in een voortdurend proces.    In feite is dit een structurele tussenkomst in het homogene aanbod door onderscheidingen tussen de verschillende terreinen aan te bieden. Op deze wijze zijn ze van elkaar afgebakend  en kunnen bruggen of contracten tussen hen gemaakt worden. Dit werk is mogelijk door het instellen van de therapeutische club waar zowel patiënten als personeel lid van zijn, waar het statuut (verpleegkundige, psycholoog, patiënt,...) niet van tel is en tot doel heeft de institutionalisering te dragen en verder te ontwikkelen. Overkoepelend is er de Comité Hospitalier' met leden of vertegenwoordigers van de club, van het personeel en de directie. In frankrijk hebben deze twee instanties financiële, juridische en organisatorische onafhankelijkheid (ministerieel decreet van 4 februari 1958); in België staat dit nog in de kinderschoenen.  Verder analyseert Ledoux de groepsdynamische begrippen van instantie, institutie, collectiviteit en groep uit en zijn een explicitering om de onderscheidingen waar boven naar verwezen werd, beter te begrijpen. Belangrijk voor de lezerhulpverleners is het onderscheid dat gemaakt wordt tussen statuut, functie en rol. Het statuut verwijst naar het juridische en administratieve luik van het werk (beroepsstatuut). De functie verwijst naar de activiteiten die bij een bepaald beroep horen. In de collectiviteit doorkruisen statuut en functie elkaar: de maatschappelijk werker die de maaltijden helpt mee verzorgen bijvoorbeeld. De rol die iemand opneemt of krijgt is de resultante van de verhouding tussen de andere (individu, een groep) en de collectiviteit (p.150). Hoofdstuk V behandelt het belangrijke en complexe begrip Collectief'. Dit concept is door Oury uitgedacht en vormt een (de?) grondidee van zijn oeuvre. Ledoux omschrijft het kernachtig: Hij heeft een werktuig gemaakt om een voortdurende institutionele analyse te maken van datgene wat belet de grondprincipes van de Institutionele Psychotherapie door te voeren, mogelijkheden voor verandering aan te bieden en deze te toetsen aan het institutionele geheel' (p.153). Dit stelt in staat om een onderscheid te maken tussen wat authentiek tot de singulariteit van de stoornis behoort en wat het gevolg is van de vervreemding in de omgeving (i.c. het ziekenhuis) die zich in de symptomatologie uitdrukt. Dit laatste wordt met de term pathoplastie' (afkomstig van de Spaanse psychiater Juan Lopez Ibor) weergegeven. Vandaar de bekende uitspraak van Oury dat alvorens de patiënten te verzorgen het ziekenhuis dient verzorgd te worden: il faut d'abord soigner l'hôpital malade'. Vandaar het belang om onderscheid te maken tussen sedimentatie en chroniciteit. Laatstgenoemde behoort wezenlijk tot een aantal psychopathologieën, bijvoorbeeld schizofrenie, eerstgenoemde is het gevolg van de inertie van het milieu waarin de patiënt leeft. Dit alles wordt geconcretiseerd door een uitgebreide weergave van het netwerk van uitwisselingen tussen Clinique de La Borde en Trinlé-Diapleu in Ivoorkust. Op een doorleefde wijze maakt de auteur ons deelgenoot van dit unieke gebeuren. In hoofdstuk VI Het toeval van de ontmoeting' komt het centrale probleem aan bod hoe de schizofrene persoon zijn plek kan vinden', met andere woorden hoe ontmoeting mogelijk kan zijn met hem. De stelling van de auteur is dat de overgang van passage à l'acte naar acting out dient gemaakt te worden  zodat een repressieve aanpak vermeden kan worden. Wat houdt dit in? Passage à l'acte is een impulsief handelen dat vanuit de grootste verlegenheid plaatsgrijpt met een maximum aan emotionele spanning, waarbij het subject zich herleidt tot een uitgesloten en verworpen subject. De act gebeurt buiten elke scène die een gezien worden kan inhouden. Een acting out daarentegen is een demonstratie bedoeld en georganiseerd om gezien te worden, juist omdat het op een scène gebeurt die reeds georganiseerd is om iets te zien (7). Welnu deze laatste onthult dezelfde elementen als waarmee de onbewuste fantasmen georganiseerd zijn. Het principe van institutioneel werken is platformen opbouwen die deze elementen in zich dragen waardoor de transformatie van passage à l'acte naar acting out kan gebeuren. Dit kan cryptisch klinken, maar wordt duidelijker door het verband tussen platformen en fantasma te leggen. De structuur van het oerfantasma van de oerscène houdt in dat we van die scène uitgesloten zijn, ons deze scène enkel kunnen inbeelden' en als dusdanig de topische plaats van de psychische realiteit wordt. Bij de psychoticus  is deze uitsluitingsfunctie verworpen, waardoor alleen het reële van de scène overblijft, dat onbegrensd en primitief de realiteit binnendringt (p.188-189). Platformen vormen de werktuigen  om het gebrek aan uitsluiting in begrenzende kaders te veranderen. De auteur verduidelijkt dit aan de hand van twee platformen die in La Borde aanwezig zijn: de dagelijkse presentatie van een dagblad (la feuille du jour') en het theater dat jaarlijks op vijftien augustus plaatsvindt. Al de onderscheiden platformen dienen op elkaar afgestemd worden  zonder hun bijzonderheid te verliezen zodat het geheel polyfonisch kan klinken waarbij elke stem haar eigen bijzonderheid terugvindt (p. 191). Dit kan enkel door het werk van de interpretatie. Daardoor kan de singulariteit van de patiënt in dit geheel oplichten.  Wat is nu wezenlijk aan de interpretatie en verschilt ze van deze in een ambulante analytische setting? Uitgangspunt is - misschien verrassend maar het klinisch werk bevestigt dit - dat in een collectiviteit de patiënt de geduldige luisteraar is (8). Patiënten zijn ervaringsdeskundigen' om te achterhalen wie er spreekt: is het de hulpverlener vanuit zichzelf of één of ander voorgekauwd weten? Dit impliceert dat de analyticus echt als subject aanwezig moet zijn. Interpretatie heeft dus dan enkel effect wanneer hij zich met zijn eigen verlangen in een buitenpositie (extériorité') houdt. Dit laatste is het wezen zelf van de interpretatie want zo wordt de analytische dimensie of functie gevrijwaard. Anders incarneert de analyticus de Andere (p.193). Zo kunnen we openstaan voor de dimensie van de singulariteit van de andere, maar dit is niet voldoende, we moeten er ook naar toe. Dit kan enkel via de weg van de angst. Zich baserend op Lacan (p. 195-196) kunnen verschillende manieren om angst te omzeilen, beschreven worden: dagdagelijkse middelen om niet naar het risicovolle te gaan, wat de kans op een passage à l'acte verhoogt. Opnieuw werkt de auteur dit uit aan de hand van een uitgebreide klinische situatie van meneer R., een megalomane schizofreen. Ook het belang in deze therapeutische arbeid aan de hand van de interpretatie van het Szondi-profiel komt aan bod. Hoofdstuk VII is volledig aan de monografie van Meneer Boris gewijd. Verschillend met een biografie heeft een monografie betrekking op de verhouding tussen de persoon en de verschillende instituties waarin hij investeert' (p. 213). Meneer Boris is een toxicomane patiënt. Zijn pathologie kan als een exempel' aantonen hoe de heterogeniteit in zijn therapeutische effecten werkt, hoe deze pathologie het institutionaliseringsproces bevraagt en bij het verzorgend personeel de confrontatie met verschillende vormen van onmacht oproept. Ook hier wordt opnieuw duidelijk welk belangrijk werktuig het Szondi-instrument is: op een respectvolle wijze kan aan de patiënt op deze wijze heel wat aangereikt worden.   Tenslotte volgt de conclusie Voor een dialoog, om een tussenruimte te maken'. Het concept van de Andere maakt een dialoog tussen de kwaliteitszorg en de IP mogelijk. Dit toont zich in drie elementen. Ten eerste gebruiken ze dezelfde grondwoorden: zorg dragen, machteloos zijn, in verlegenheid gebracht worden, zich vragen stellen, samen zijn...Ten tweede stoten ze op fundamentele contrasten. Immers, de Andere is ook deze waar we tegenaan stoten en die we pogen aan te spreken. Ledoux stelt wat dit betreft het onderscheid tussen de twee benaderingen duidelijk: Institutionele Psychotherapie werkt onophoudelijk aan het maken van mogelijkheden die open blijven. Ook de kwaliteitszorg maakt mogelijkheden, maar door ze zelf in te vullen stoot zij op de onmogelijkheid voor de patiënt eraan te voldoen. Het zijn gesloten mogelijkheden'. (p. 232-233). Ten derde is er het statuut van de vervreemding. Zoals hierboven vermeld is er de noodzakelijke universele (psychotische) vervreemding en de sociale vervreemding. Het werk van de desaliënatie situeert het vreemde op zijn juiste waarde door kwaliteit' in zijn oorspronkelijke betekenis te behouden: de hoedanigheid van elke mens die hem tot iemand uniek, vreemd of bijzonder maakt (p. 234). De kwaliteitspsychiatrie gebruikt kwaliteit' als eigenschap van de mens, waardoor hij een identiteit krijgt, een plaats in de maatschappij maar als dusdanig het onderscheid tussen de twee vormen van vervreemding opheft. Sterker nog het leven moet verzekerd blijven tot in het over-leven (p.234). Dus, beide richtingen roepen een vreemd bestaan op. Ledoux vraagt zich af: Roepen we, in wat we doen, bij elkaar schaamte op, haat of vijandigheid, of zijn we elkaars banneling?' (p. 234). Na een excursie van deze drie houdingen, pleit Ledoux voor een schuilplaats aan de rand' (p. 237). Immers, doorheen alle contrasten en verschillen is het zaak - niet zozeer om iets te bewijzen of eigen gelijk te halen - om zich te laten verrassen, er iets uit te leren, toegang te krijgen. Niet zozeer wie of wat maar hoe creëert de plaats waar kwaliteitspsychiatrie en I.P. elkaar kunnen ontmoeten: hoe zijn al die verschillen en contrasten mogelijk? Hoe kunnen wij plaatsen vrijmaken om elke mens in zijn eigen hoedanigheid te laten worden? Ledoux besluit hoopvol (p.238): Het zijn schuilplaatsen, want we moeten de psychisch lijdende mens met rust kunnen laten en laten schuilen, en we moeten onszelf de tijd geven om te bevragen waarmee we bezig zijn'.     Marc Calmeyn (1) Beweging' is een dynamisch begrip; inderdaad, de IP schuwt een substantifiëring van zijn ideeëngoed in een model'. (2) Dit verduidelijkt waarom de IP inherent ook een politieke beweging is. (3) De kristalstructuur is in normale omstandigheden onzichtbaar. Wanneer het kristal echter breekt, gebeurt dit volgens breuklijnen die er reeds waren, maar verborgen dus. Mutatis mutandis geldt dit voor de psychopathologie: deze reveleert de breuklijnen van de persoon die in normale omstandigheden verborgen bleven. (4) Recent toont Paul Verhaeghe overtuigend aan dat dit ook de motor is voor elk psychotherapeutisch gebeuren, welke de theoretische invalshoek ook is: De essentie van de psychotherapie vanuit een psychoanalytisch perspectief' in: Tijdschrift Klinische Psychologie, 35 e jaargang nr. 2 juni 2005, 109-118. (5) Frieda Fromm-Reichmann, Harold Searles en Jan Foudraine werkten er. Het is ook de plaats waar Stanton en Schwartz hun beroemd onderzoek deden over de invloed van spanningen en conflicten in een therapeutisch milieu op de patiënten. (6) Term van P. Cl. Racamier die zowel verwijst naar de atmosfeer (waar de incestueuze wind waait) die in een familie kan leven als naar de indruk (empreinte') van een niet-gefantasmeerde incest. In beide gevallen hoeft dit niet met genitale incest verweven te zijn. (7) P. 185, vetgedrukt door mij. (8) Regelmatig zei F. Tosquelles dat de ware analyticus de patiënt is, want hij belichaamt la patience'. (p. 193, voetnoot 257).